格式文本之一

期货公司董事、监事和高级管理人员任职备案报告书

（文号）

中国证监会XX监管局：

本公司任用XXX为公司董事长（监事会主席、独立董事、总经理、副总经理、首席风险官、财务负责人、分支机构负责人、董事、监事），特向贵局备案。本公司已经对所报送的备案材料进行了审查，保证备案材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。

公司任职文件的具体情况，包括任职文件的名称、时间和主要内容等。

特此报告。

附件：1.公司的任职文件（如有）

2.个人声明（如有）

备案人:（单位公章）

年 月 日

附件2

个人声明

本人现郑重声明，不存在以下所列举的情形：

一、无民事行为能力或者限制民事行为能力；

二、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

三、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年；

四、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾3年；

五、个人所负数额较大的债务到期未清偿。

六、因违法行为或者违纪行为被解除职务的期货交易所、证券交易所、证券登记结算机构的负责人，或者期货公司、证券公司、基金管理公司的董事、监事、高级管理人员，自被解除职务之日起未逾5年；

七、因违法行为或者违纪行为被撤销资格的律师、注册会计师或者投资咨询机构、财务顾问机构、资信评级机构、资产评估机构、验证机构的专业人员，自被撤销资格之日起未逾5年；

八、因违法行为或者违纪行为被开除的期货交易所、证券交易所、证券登记结算机构、证券服务机构、期货公司、证券公司、基金管理公司的从业人员和被开除的国家机关工作人员，自被开除之日起未逾5年；

九、国家机关工作人员和法律、行政法规规定的禁止在公司中兼职的其他人员；

十、因重大违法违规行为受到金融监管部门的行政处罚，执行期满未逾3年；

十一、自被中国证监会或者其派出机构认定为不适当人选之日起未逾2年；

十二、因违法违规行为或者出现重大风险被监管部门责令停业整顿、托管、接管或者撤销的金融机构及分支机构，其负有责任的主管人员和其他直接责任人员，自该金融机构及分支机构被停业整顿、托管、接管或者撤销之日起未逾3年；

十三、中国证监会规定的其他不适宜担任期货公司董事、监事、高级管理人员的情形。

本人郑重声明，对该声明中虚假的陈述承担一切法律责任。

任职人员签名：

年 月 日

格式文本之二

期货公司董事、监事和高级管理人员

任职条件表

备案人（公司名称）

任职人员

任职职务

填表日期

浙江证监局

2021年11月

填表须知：

一、本表应由任职人员本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。

二、对于表格中明确要求填写的栏目，任职人员必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。

三、表内的年、月、日一律用公历。

四、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。

五、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。

六、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。

七、学习简历从高中开始顺序填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。

八、工作履历要从首次参加工作开始顺序填写，起止时间须具体到月。任职人员的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“期货”、“证券”、“其他金融”、“法律”、“会计”、“其他经济管理”、“其他”等。

九、任职人员的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。任职人员学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。

期货公司董事、监事和高级管理人员任职承诺

一、本人已对《期货公司董事、监事和高级管理人员任职条件表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

二、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，认真学习有关期货市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握期货公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备期货公司董事、监事、高级管理人员任职条件并能够胜任期货公司董事、监事、高级管理人员职务。

三、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，拒绝从事或者配合他人从事损害客户和公司利益的活动，拒绝利用职务之便为自己或者他人谋取属于本公司的商业机会，拒绝收受商业贿赂或者利用职务之便牟取其他非法利益。

四、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。

如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。

任职人员：

年 月 日

本

人基本情况	姓名	性别	民族
曾用名	出生日期
国籍	身份证

号码
护照号码	境外长期居留权证

名称和号码
政治面貌	婚姻状况	身体

状况
最高学历及学位
掌握的外语语种及程度	职称
出生地
户籍所在地
现住址	联系电话
现任职单位	职务
是否在其他单位兼职，如有，请注明单位名称和职务
期货从业资格取得时间及证书编号
其他专业资格名称及证书编号
家 庭 成 员

（配偶、子女）
姓名	与本人关系	现工作或学习单位	职务

主要社会关系

（本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务）
姓名	与本人关系	现工作或学习单位	职务
学 习 简 历

（高中开始顺序填写，在职攻读需注明，证明人不得为亲属）
起止时间	院校、专业	毕业

（结业、肄业）	证明人及

联系电话
最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况
起止时间	专业培训内容	培训组织机构
工 作 履 历

（自开始工作填起，时间须连续，在同一单位先后任不同职务的，应分开填写

证明人不得为亲属）
起止时间	工作单位	工作内容	职务	专业性质	证明人及

联系电话
曾在期货公司、证券公司或其他金融机构的

高管人员任职经历
任职公司	担任职务

任职时间	离任时间

是否受过中国证监会的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。
是否受过期货、证券交易所或中国期货业、证券业协会的纪律处分？如受过，请注明纪律处分时间、原因及内容。
是否受过其他部门的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。
是否受过刑事处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。
拟离任的机构是否正在接受有关部门的调查或正涉及到重大的法律诉讼事项？
是否涉嫌正在调查中的重大投诉或违法违规行为？如有，请详细说明。
是否有在境外金融机构从业的经历？若有，是否有不良记录？
其他需要说明的问题

格式文本之三

期货公司独立董事个人声明

本人现郑重声明：

一、不存在与所任职期货公司存在可能妨碍其作出独立、客观判断的关系；

二、不是在所任职期货公司或者其关联方任职的人员及其近亲属和主要社会关系人员；

三、不是在下列机构任职的人员及其近亲属和主要社会关系人员：持有或者控制期货公司5%以上股权的单位、期货公司前5名股东单位、与期货公司存在业务联系或者利益关系的机构；

四、不是直接或间接持有上市期货公司已发行股份1%以上或者是上市期货公司前十名股东中的自然人股东及其近亲属；

五、不是为期货公司及其关联方提供财务、法律、咨询等服务的人员及其近亲属；

六、最近1年内未曾具有前述第二项到第五项所列举情形之一的人员；

七、未在其他期货公司担任除独立董事以外职务；

八、中国证监会规定的其他不适宜担任期货公司独立董事的情形。

本人郑重声明，对该声明中虚假的陈述承担一切法律责任。

任职人员签名：

年 月 日